Si consiglia la lettura dell’articolo “La riabilitazione dell’artroprotesi del ginocchio” pubblicato nel maggio 2023. Le complicanze della chirurgia artroscopica del ginocchio sono nettamente inferiori rispetto alla chirurgia per artroprotesi totali di ginocchio (percentuale 1%). Per accessi chirurgici standard in artroscopia le problematiche vascolari sono rare, l’incidenza di trombosi venosa profonda è bassa e prevenibile con un’adeguata profilassi post operatoria, associata a calze elastiche in alcuni casi, rapida mobilizzazione e attivazione muscolare. Le lesioni nervose sono in percentuale più frequenti nella chirurgia protesica, i disturbi di sensibilità in territorio del n. safeno sono in percentuale variabili dal 12 al 30%. In chirurgia artroscopica, le lesioni nervose sono a carico delle branche inferiori del n. safeno e dei rami del n.femorale che si portano al m. sartorio e sono secondarie alle incisioni cutanee per i prelievi durante la ricostruzione dell’LCA o a suture del menisco mediale. Per le suture eseguite per il menisco esterno ci possono essere lesioni nelle branche del n.peroneale. Se lesionate in modo completo il paziente lamenterà ipo-disestesia o anestesia completa, rari sono i neuromi dolorosi. Rare sono le compressioni nervose dovute al fasciale per l’ischemizzazione dell’arto. Non sono da sottovalutare le manovre in valgo-stress con distrazione del LCM da parte dell’operatore per poter raggiungere con lo strumento il comparto postero mediale del ginocchio. Le lesioni iatrogene della cartilagine dovute all’introduzione forzata dello strumentario o telecamera sono direttamente proporzionale all’inesperienza del chirurgo. Nelle suture meniscali che utilizzano strumenti appositi è possibile interessare tendini del sartorio, del popliteo o porzione profonda del collaterale mediale, qsto insulto può provocare dolore post operatorio importante. Nella ricostruzione dell’LCA l’attenzione deve essere posta dal chirurgo nella fase di prelievo dl trapianto: il prelievo del tendine rotuleo può causare fratture di rotula (incidenza tra 0,5 e 2%). La frattura di rotula può essere intra -operatoria con frattura longitudinale, nel post operatorio con frattura stellata o tardiva. Altra possibile causa durante il prelievo del t. rotuleo è la lacerazione del tendine stesso. Per il prelievo dei tendini degli ischiocrurali, altro errore frequente è il prelievo di un tendine di lunghezza insufficiente. Le infezioni sono una complicanza rara nelle meniscectomie e nella sutura meniscale (si stima 0,1-0,2). Nelle ricostruzioni di LCA il rischio di infezione è superiore alle precedenti (suture e meniscectomie), aumenta maggiormente se si utilizza un trapianto di banca, in qsti casi è utile utilizzare una profilassi pre-operatoria e per alcuni gg. anche nel post operatorio. Complicanze a lungo termine- è noto che la degenerazione artrosica con le varie complicanze del ginocchio a 10 anni da una meniscectomia si attesta intorno al 20% per il comparto mediale e al 40% per il laterale. Per quanto riguarda la ricostruzione dell’LCA ci possono essere 2 errori tecnici nella creazione dei tunnel ossei: il posizionamento o le dimensioni del tunnel. In entrambi i casi le possibili complicanze a lungo termine sono le lesioni da conflitto con le strutture intra-articolari, l’allargamento del tunnel osseo con mancata integrazione del neo-LCA, la rottura da fatica del neo legamento e/o la persistenza di instabilità con conseguente degenerazione articolare. Nelle artroprotesi totale di ginocchio lo sviluppo della tecnica chirurgica e l’evoluzione dei materiali ha portato ad aumentare le indicazioni con un importante numero di interventi. Le indicazioni alla protesi sono : l’artrosi tri-compartimentale primitiva o secondaria a traumi, patologie reumatiche, deformità assiali, patologie neoplastiche peri-articolari, necrosi avascolare dei condili ecc.. . L’intervento protesico è considerato ancora un intervento di chirurgia maggiore perché espone il paziente a rischi infettivi, perdite ematiche, possibili errori tecnici. Le complicanze vascolari – la più temibile è la lesione dell’arteria poplitea che avviene in circa lo 0,5% degli impianti protesici. Tale complicanza può portare a mortalità o a amputazione dell’arto per lesioni irreparabili dell’arteria. Le linee guida prevedono una valutazione di eventuali patologie delle arterie periferiche (ecodoppler arterioso). Per il distretto venoso è nota la possibile complicanza di trombosi venosa profonda successiva ad un intervento di artroprotesi (in letteratura l’incidenza di trombosi è del 34%, il 4,6% esita in un’embolia polmonare e di qsti lo 0,2% porta all’exitus del paziente). Le linee guida sottolineano l’importanza della prevenzione con eparina a basso peso molecolare, la rapida mobilizzazione post operatoria, il rinforzo muscolare, calze elastiche, la ripresa precoce della deambulazione. La terapia farmacologica deve essere assunta almeno per i primi 35 gg dall’intervento, da continuarsi nel caso di ritardo della ripresa della deambulazione a pieno carico. La profilassi farmacologica deve considerare anche le co-morbilità del paziente e il peso corporeo. Complicanze intra-operatorie : la tecnica chirurgica per il posizionamento dell’artro-protesi ha passaggi precisi e guide con maschere di taglio e di allineamento per un impianto il più preciso possibile. La prima complicanza intra operatoria è la frattura dei segmenti ossei interessati che può manifestarsi per un errore di taglio o di fresatura. Sono da evitare i difetti di posizionamento delle componenti protesiche in quanto possono dare dolore post operatorio persistente e nel lungo periodo possibili mobilizzazioni asettiche che possono portare a interventi di revisione. E’ possibile nel tempo un processo di riassorbimento osseo peri-protesico con conseguente mobilizzazione della protesi (l’utilizzo di protesi cementate diminuisce la mobilizzazione della protesi). L’accesso chirurgico dell’artroprotesi potrebbe danneggiare il tendine rotuleo con le seghe durante il taglio dei piani ossei. Anche il leg. collaterale mediale può essere lesionato durante il taglio del piatto tibiale. Le infezioni operatorie possono essere superficiali se localizzate alla ferita cutanea e al tessuto sottocutaneo, le infezioni profonde se coinvolgono la protesi e i tessuti peri-protesici. I germi > coinvolti sono lo Stafilococco Aureus e lo stafilococco epidermidis, identificati nel 89%. L’infezione può essere precoce entro la 3-6 settimana o tardiva anche a distanza di anni. Il trattamento delle infezioni protesiche è lungo e complesso e richiede un inquadramento specialistico tra il radiologo, l’infettivologo e l’ortopedico. In caso di mancata guarigione l’impianto protesico infetto viene rimosso e sostituito con cemento-impianti antibiotati. Utile nello screening pre operatorio valutare la presenza di foci primari di infezione cronica (urino-cultura preparatorie, valutazione odontoiatrica, tamponi oro-faringeo).
Cassi Dr. Mario
Bibliografia : F.Benazzo, M.Ghiara, S.Perelli.